小児科医が吐く毒

タミフルの効果

巷を賑わすタミフルという薬．この薬は一体なんなのか？答えられる人がどれだけいるだろうか？
臨床の現場での判断材料として相応しい質のデータかどうかを重視する「根拠に基づく医療」の重要性が認識されるようになって久しい．この「根拠」として最高レベルと言われるデータベースに"Cochrane Review"がある．このデータベースでインフルエンザについて検索してみると「健常成人におけるノイラミニダーゼ阻害剤の効果」という総説が見つかる．結論から言えばタミフルにはインフルエンザ発症予防効果は認められなかった．治療効果は73%の患者さんに認められた．
インフルエンザへ積極的にタミフルを使うべきだという主張はKaiser（スイス）のArch Intern Med 2003; 163: 1667-1672という論文を引き出してくる．この論文の中から「タミフルは成人に投与した場合に肺炎などの合併症を半分に減らすことが出来る」と主張するのだが，実際にこの論文を読んでみるとその解釈は必ずしも正しくないことが判る．まず，気がつくのは名を連ねる研究者の中に３人のロッシュ関係者がいることだ．また統計解析をロッシュが行っている．その上でタミフルを飲まなかった場合には健常者662のうち25人 (3.8%)が気管支炎を，また9人 (1.4%）が肺炎にかかってしまった．一方タミフルを内服した982人のうち15人 (1.5%)が気管支炎を，また2人 (0.2%)が肺炎に罹患した．更に飲まなかったうち3人 (0.5%)が，飲んだうち1人 (0.1%)がインフルエンザに関連して入院した．このように一見タミフルが合併症を減らし入院のリスクを軽減したように見えるデータだが，ここに挙げた健常者におけるデータには「統計学的有意差」が成立しない．つまりは一見あるように見える差は科学的には全く意味を持たないという事になるのだ．
どうしてもタミフルを飲みたいという方．このデータをどう思う？　

インフルエンザ

まだ小学生の頃３９℃の熱が出て，見上げた天上がゆがんで見えたのを思い出す．あの時の診断は「流感」だった．流行性感冒，つまりは流行りやすい風邪．インフルエンザは「流行りやすいもの」を意味する語源を持つ．要は流感だ．あの時の症状を思い起こしても典型的なインフルエンザだったと思う．
昔からある病気なのだ．約４０年周期と言われるウィルスの突然変異に伴う大流行による被害はあるものの我々人類は生き延びてきた．体力の衰えた老人などを除けば多くの健康な人々にとっては休んでいれば治る風邪に過ぎない．
それが近年，検査でウィルスが判るようになった．治療薬と称する薬が出てきた．現在の風潮としては冬場に熱が出たら直ぐに病院で検査して薬を貰わないと死んでしまう位の不安が渦巻いているようにみえる．
まず一つ．発熱直後は検査をしても感度が悪い．インフルエンザであっても陰性と判断してしまうことになる．だから発熱直後の検査は無意味だ．
次に，タミフルやリレンザといった治療薬だが，これらは放置した場合に平均発熱期間が4.5〜5日位のものが約１日短縮する効果しかない．基本的には放置しても治る病気の熱を１日縮めるだけの効果なのだ．
３つ目．厚労省は「タミフルと異常行動との間に因果関係は証明できなかった」と言っているに過ぎない．タミフルと異常行動の因果関係を「否定した」訳ではないのだ．「判らない」と言っているのだ．この辺りを正確に伝えている報道機関が皆無である事に気付かねばならない．本来，マスメディアは市民の不安をメシの種にしている．彼らは不安を煽りたいのだ．騙されてはならない．とは言え，アメリカのFDAはとうの昔にタミフル内服後の異常行動に注意を促している．厚労省の後手ぶりは相変わらずだ．巨大メーカーロッシュに首根っこを押さえられているような気がしてならない．
４つ目．タミフル内服によって早く解熱した患者さんの中にウィルスをまき散らしている人がいると言う報告がある．仕事が大変だからとか学校を休みたくないからと言う気持ちは立派だが，結果的に人にインフルエンザを移してしまうかもしれない．

結論として，普段元気な人にタミフルは必要ない．家でゆっくり休むべきだ．自分の体を労る勇気を持って欲しい．また，周りが病人を労る気持ちを持ち続けられる社会であって欲しい．
昨今の窮屈さを思えば，この社会こそ治療が必要なのではと考えてしまう．

休日の小児科医

世の中は３連休．でもそんな連休中にも病気になってしまう不幸な人たちがいる．遊びに出かけて怪我しちゃう人もいる．そんな人たちの為に救急外来がある．
北海道のニセコは有名なスキーリゾートだから，麓の街にある病院では冬場になると怪我したスキーヤーやボーダーでごった返している．スキーが好きでその病院を選んだある整形外科医が嘆く．「今年はまだ１度も滑ってない」おまけに最近ではオーストラリア人が大挙して訪れている為に英語がしゃべれないと勤まらないそうだ．
さて，小児科医はと言うと．．．この３連休，田舎病院でバイト中なのだが，大して忙しくはない．忙しくないのだが，今朝の救急外来には２０人ほどの親子連れが列をなしていた．朝，小児科医が来ると聞いてやって来たのだ．ほとんどは風邪．なかには鼻水だけってのもいる．最早「救急」ではなく「休日外来」だ．
本来の救急外来は「緊急性を見極め」，「緊急性の高いものは治療する」のが目的なので，“軽症”と判断すればそれでお終いなのだが，昨今の権利意識が高く医療不信の強い患者さん達にはそんな理屈は通じない．それでも本来は平日までの最小限の処方とすべきなのだろうが，それすらも納得しない人がほとんどだ．
本日の受診者２０名．入院ゼロ．採血ゼロ．点滴ゼロ．処方なし３名．
外来が終わったら“呼び出し番”の始まりだ．救急外来に当直医の手に負えない患者さんが来たとき（一度，カルテに“３歳だからムリ．小児科コール”とだけ記載して呼び出した整形外科医がいたなぁ），入院中の患者さんが具合悪くなったとき，お産で赤ちゃんの具合が悪くなる可能性がある時などに及びがかかる．だから気持ちのスイッチを切ってしまうわけにはいかないし，病院に３０分以内に着ける状態であることが望まれる．とは言え３日以上の長丁場を張り詰めて過ごすのは体に悪く，得てして肝腎の時に集中力が途切れてしまいミスの元となったりする．だから適度に息を抜く．
本を読んだり，DVDを観たり，軽い運動をしたりと人それぞれだ．夜には地元の飲み屋さんで軽く（仕事が出来る程度に）飲んだりもする．“患者さんを診るかも知れないのに飲むなんて！”などと言うお堅い方もいるかもしれないが，日本の医師法では飲酒して医療行為を行うことを禁じていない．更には“呼び出し番”の医師に禁酒を命ずると当直と同等と見なされ賃金が発生する．こうなると地方の病院は経営が成り立たない．
今の世の中，いい加減なことを許さない風潮があるが，いい加減さは人間らしさでもある．お互いに遠慮を知り，節度を守れば，もっと住みやすい世の中になると思うのだが．

雲行き

小児科医が足りないと言う．病院勤務を続けていると，職歴２０年のベテランになっても夜中に呼ばれる．「いくつになるまでこれ続けるんだろう？」疑問が首をもたげてくる．タフな仲間や先輩達も沢山いる．５０になっても当直明けに脂ぎった顔でテンション高い先生もいる．でもみんなが真似できる訳じゃない．
多分そんな気持ちから先輩たちも開業していく．中堅から上がごそっといなくなる．３０台に負担が掛かる．燃え尽きる．そんな悪循環だと思う．
開業医に夜間救急の義務化を．医師には地域医療の義務化を．とか言う人がいる．やる気のない人に地域医療を任せていいのか？問題をはき違えている気がする．

先が見えない闇夜を歩く．仕方がないから足元だけ見て．一歩一歩歩いていく．辛い坂道も「いつか終わるさ」と歩き続けてきた．でも先が見えない．そろそろ疲れてきたんだけど．休んでもいいかな？そんな問いには誰も答えてくれない．みんな俯いて足元だけを凝視して足を進めている．ま，いいか．足が動かなくなったらその時は休もう．そしてまた歩き始める．

注射屋さん

外科系の先生から採血や点滴を頼まれることがある．子供は小児科医というのだろう．だが，注射が上手くなるトレーニングなんてない．泣く子供と一緒に心の中で涙してコツを掴んでいく．どうしてもうまくいかないときには外科の先生に頼んで手術的に入れて貰うこともある．
んじゃなんで外科医が小児科医に頼むのか？理由は分からない．ボクらが特別に上手い訳じゃない．僕なんて小児科医の中では下手くそな方だ．失敗して子供達から嫌われることもしばしばだ．だけど，自分がやらないと子供が助からないと思うから，心を鬼にして感情を出来る限り殺して入れる．それがプロってもんだと思う．
だから，自分でやってみようともせずに「難しそうだから」と頼んでくる外科医には辟易している．プロ意識が感じられないからだ．
じゃあ，小児科医の仕事はなんだと言う乱暴な輩がいる．断言する．小児科医の仕事は点滴や採血をする事ではない．患者さんの状態を把握し，採血の必要性，必要な検査項目，検査結果の評価，点滴の必要性，点滴する内容の正しい選択を判断するのが仕事だ．点滴なんて誰が入れても同じだ．
日本国内の小児科外来において行われている点滴の半分は不要で，その内容も不適当だと思っている．「子供は点滴さえしていれば大丈夫」と言って憚らない輩が沢山いる．始末が悪いことに小児科医の中にもいる．
本当のプロならば正しい判断と適正な医療行為を目指すべきだろうが，彼らの多くは親への説明が面倒だからとか，万が一後から具合が悪くなったときに面倒だからと言った理由で点滴を施す．南無阿弥陀仏．

殺したいもの

どうしようもない怒りを感じると殺意が湧き上がるのは医者だって同じ．実際には殺さないけど．
病院の前で平気でたばこを吸っているバカを見ると殴りたくなる．おまけに平気で吸い殻を捨てている姿を見ると余計に腹が立つ．
そんなに吸いたければ，張り付けにされてたばこの煙に燻されてしんじまえ．

専門外来

内科では循環器内科，呼吸器内科，消化器内科，神経内科など多岐にわたる専門分野を小児科医は一通り学んでいることになっている．“なっている”というのには訳があって，全ての病気をよく知るのは“無理”だからだ．小児科の一般外来では俗に言うところの風邪ひきさんが多数を占めるので専門性を必要とする頻度は少ない．その中でより専門的な知識や経験を持った専門医に相談したり紹介したりするのが一般外来の役割になる．
大学病院には専門家が沢山いる．外来も一般外来はごく少数で専門外来に力を注いでいる．ニーズは少ないものの，極一部の専門医療を必要とする患者さん達にとっては命の綱となることすらある専門外来なのだ．
子供の一生を左右する判断を，ご両親と相談しながら決めていく．時には非常に辛い判断を強いられることもある．子供の命を助けたくて選んだ小児科医の道なのに，その最先端で「この子の命を諦める」話をしている．自分は何様なのだろうか？そんな疑問を感じつつも，出来るだけ時間を割いて丁寧に話を進める．
だって，人の一生を決める話だから．
バイトで行く小児科外来では１時間に１０人の患者さんを診る．専門外来では時に１人に１時間以上の時間をかける．だからお金にはならないけども，必要な医療だと思っている．

学校検診

春には学校検診がある．学校の規模にもよるが，１日100人位を診ることが多い．
小学校１年生はまだ幼く検診で重視するのは発育が中心だ．ところが４年生辺りから肥満が目立ち始める．ひと学年に２〜３人程度は治療を要するような肥満を見つける．最近特に増えてきている印象を持つのだが，やはり食生活やゲームなどが問題なのだろうか？検診は異常や病気の可能性がある子供を見つける場であり，時間も許さないので細かい話は聴けないのだが気になった．
中には聴診で喘鳴（ぜん息などで聞こえるゼーゼー）を認め，「早く病院に行きなさい」と伝えた子もいた．また，あらかじめ学校から配布された調査票に細かい字でアトピーや食物アレルギーの不安，現在かかりつけで受けている治療について様々な質問を書いてきた親御さんもいた．どうかご容赦願いたい．親御さん方の心配や不安はよく理解しているつもりだが，制限時間（学校の授業時間）内に１００人の子供たちの診察をしなくてはならない検診では，質問に答える余裕はない．検診は学校生活を送るにあたり問題となるような健康状態がないことを確認するのが目的なのだ．個々の疾患や治療に対する疑問・不安は主治医の先生に聞いて頂きたい．

ゴールデンウィーク ２

ゴールデンウィーク最終日，近所の病院でバイトした．救急外来の受診患者さんは，多いときには小児が約半数を占める．連休中はかかりつけの病院もお休みで，急な発熱などに加えて「普段ならばかかりつけさんに行くんだけど・・・」といった患者さん達も訪れる．
やはり多くの患者さんは発熱．自分の事であれば夜中に熱が出ても「早く寝よう」ですませるのだろうが，我が子のこととなると不安になるのが親心．子供の発熱は殆どがウィルス性の感染症で，いわゆる“風邪”である．平均２〜３日でよくなる．薬は効かないし，不要であることが多い．　経験的に夜間・休日の小児科受診患者さんの主訴（訴え，症状）は様々だが，“急を要する”問題点は子供を含めてご両親の不安である．多くの親御さん達は時間をかけて説明すれば安心してお帰りになる．たまには薬の商品名を指定して「あの薬下さい．あと抗生剤も」なんて人もいるが，よほど普段から薬を貰っているのだろう．薬がないと風邪は治らないと思っているのだろう．放っておいても治る風邪に薬を飲んで２日位で治った時に「薬で治った」と思うのは自然なことかも知れない．やはり薬を出す医師がちゃんと説明をすべきなのだと思う．
しかし，冬場の流行期に一人一人の患者さんに時間を割いて丁寧に説明するのは難しい．自分は１時間に１０人を目安に外来をやっているが，数年前のインフルエンザ大流行の際にはあまりの混雑ぶりに説明を大幅に省略し，１時間２０人のペースで診察した．それでも患者さんの待ち時間は２時間を超えてしまったのだ．そうなると患者さんも病院側も看護士さんも，皆が“説明なんてどうでもいいから薬出して下さい”となってしまう．
数を“捌く”外来がありがたがられる現状は患者さんのためになっているのか不安になる．

ゴールデンウィーク

ゴールデンウィーク．
休みを取っても，何処に行けるわけでもないし．．．混んでるし，高いし．と自分を慰め勤務．でもホントは休みたい．
カレンダーが赤字であろうが病気は休んでくれない．入院している子供もいれば，折角の休みに熱を出しちゃう子供だっている．病院には当直医がいて緊急時に最低限の処置はしてくれるが，基本的に当直医は診療行為が任務ではない．病院管理責任者として泊まっている．厚生省のお達しなんだそうだ．全国的には当直医が急患に対応している．当直医以外に急患に対応する医師を確保できる病院の方がすくないのだ．
当直でもないけど，休みの日に受け持ちの患者さんを回診しに行く．外来患者さんからの問い合わせの電話が回される事もある．これらは全く給料がでない仕事．それ以外にも自分が専門とする病気に関する問い合わせが来る事もある．難しい症例を心細い気持ちで診ている主治医の先生からの相談に隔靴掻痒の思いで，だが懸命に答えを探す．自分も専門外の難しい症例は，その専門の先生に相談して助けて貰っている．これはお互い様．子供達のために助け合ってやっている．
そうやって，日本の医療は支えられている．
休日に働いているのは医療関係者だけじゃない．ライフラインに関わる仕事，自衛隊，警察，交通，デパート．休日に働いている人たちが日本を支えている．社会を支えるために必要な当たり前のことだ．